Liquiditätsreserven der Kliniken schrumpfen
/ KTM-Redaktion / medhochzwei
Angespannter als je zuvor zeigt sich die Lage der deutschen Krankenhäuser, sie hat sich 2023 und wohl auch 2024 weiter verschlechtert. 56 Prozent der Kliniken dürften für das vergangene Jahr einen Verlust ausweisen, erstmals wird die durchschnittliche EBITDA-Marge negativ sein. Die Liquiditätsreserven reichen bei der Hälfte der Häuser nur für die anstehenden zwei Wochen oder weniger. Das sind einige der Ergebnisse des soeben erschienenen ,Krankenhaus Rating Reports 2025', der den Untertitel ,Aufbruch aus dem Tal der Tränen' trägt. Der Aufbruch wird viel Kraft brauchen, das machen die Ergebnisse deutlich.
Neben der Lage der Krankenhäuser ist auch die der Sozialversicherung extrem angespannt und von einem hohen Defizit in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung gezeichnet. Die Sozialabgaben drohen bis zum Jahr 2035 ohne einschneidende Reformen im Gesundheitswesen auf über 50 Prozent zu steigen – weit jenseits der Zumutbarkeit, so die Autoren des Reports. Die geplanten Maßnahmen der neuen Bundesregierung würden zwar in die richtige Richtung gehen, aber nicht ausreichen, um das Gesundheitssystem finanziell nachhaltig zu stabilisieren. „Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser war noch nie so angespannt“, so Prof. Dr. Boris Augurzky, Gesundheitsökonom und einer der Autoren. „Der Koalitionsvertrag bietet zwar erste Ansatzpunkte für Verbesserungen, doch reicht er bei Weitem nicht aus. Wollen wir die Finanzierung des Gesundheitswesens nachhaltig sichern ohne Unternehmen und Bürger zu überfordern, muss die Bundesregierung mutiger sein.“
Die jetzt mit dem Haushaltsentwurf der Bundesregierung für 2025 sowie mit der Finanzplanung ab 2026 beschlossenen Darlehen für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die soziale Pflegeversicherung (SPV) reichen aus Sicht vieler Experten bei weitem nicht aus. Auch Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) sieht mit den Darlehen nur eine kurzfristige Abmilderung des Finanzdrucks, wie sie bei der Eröffnung des Hauptstadtkongresses Medizin und Gesundheit (HSK) sagte. „Aber wir werden ihn auf jeden Fall nicht lösen können.“ Die im Haushalt vorgesehenen Darlehen würden eine Brücke bauen, bis nachhaltige Finanzierungsmodelle und wirksame Strukturreformen greifen würden.
Laut des Reports haben 2023 rund 43 Prozent der Kliniken einen Jahresverlust geschrieben– 2020 waren es noch 22 Prozent. Das durchschnittliche Jahresergebnis fiel 2023 erstmals unter null auf -0,2 Prozent der Erlöse. Die durchschnittliche Insolvenzgefahr ist auf 1,8 Prozent im Jahr 2023 gestiegen. 16 Prozent der Krankenhäuser fanden sich im roten Bereich mit erhöhter Insolvenzgefahr wieder, 21 Prozent bewegten sich im gelben und 63 Prozent im grünen Bereich. Bereits für 2024 vorliegende Jahresabschlüsse deuten darauf hin, dass sich die Lage weiter verschlechtert hat, 56 Prozent aller Krankenhäuser dürften ein negatives Jahresergebnis ausweisen.
Währenddessen sind die stationären Fallzahlen 2023 um 2,4 Prozent gestiegen – der stärkste Anstieg seit Einführung der DRG im Jahr 2004. Die hohen Fallzahlen von 2019 werden allerdings nicht mehr erreicht. 2024 wuchs die stationäre Fallzahl um 0,8 Prozent. Rechnet man die Hybrid-DRG hinzu, wovon erstmals rund 300.000 erbracht wurden, stieg sie um 2,5 Prozent.
Auch 2023 stieg die Zahl der Vollzeitkräfte in Krankenhäusern, sie nahm um 2,25 Prozent zu. Damit war sie um 6,3 Prozent höher als 2019, obgleich die Zahl der stationären Fälle 2023 weit unter ihrem Wert des Jahres 2019 lag. Die Produktivität ist also deutlich gesunken: Bezogen auf die Fallzahl wurden 2023 fast 16 Prozent mehr Vollzeitkräfte eingesetzt als 2019. Auch der Anteil der Teilzeitbeschäftigten hat sich weiter erhöht. Im ärztlichen Dienst hat er sich in den vergangenen knapp 20 Jahren nahezu verdreifacht – von zwölf Prozent im Jahr 2004 auf 33 Prozent im Jahr 2023. Im vertragsärztlichen Dienst stieg die Teilzeitquote sogar in noch kürzerer Zeit um das Sechsfache. Haben 2009 lediglich acht Prozent der Beschäftigten in Teilzeit gearbeitet, waren es 2024 48 Prozent.
Die Autoren des Rating Reports erwarten, dass vor Scharfschaltung der mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) beschlossenen Vorhaltefinanzierung weiterhin mit einem Anstieg der stationären Fallzahlen zu rechnen ist. Danach dürften dagegen ambulante Angebote im Krankenhaus attraktiver werden, wodurch die stationäre Fallzahl wieder sinken könnte. Gleichzeitig wird eine stärkere Nutzung der Hybrid-DRG erwartet. Trotz sinkender Verbraucherpreisinflation wird die Lohninflation laut der Autoren aller Voraussicht nach weiterhin hoch bleiben.
Eine gute Nachricht ist, dass die Länder 2023 neun Prozent mehr Investitionsfördermittel zur Verfügung gestellt haben, insgesamt fast 3,9 Milliarden Euro. Diese Summe reicht allerdings nach wie vor nicht aus, um die Unternehmenssubstanz der Krankenhäuser zu erhalten und weiterzuentwickeln. Die Folge ist laut des Reports ein sichtbarer Substanzverzehr, insbesondere in Ostdeutschland. Die Häuser dort nähern sich dem niedrigen Niveau der westdeutschen Krankenhäuser immer weiter an.
Szenarien für die Zukunft
Die Autoren des „Krankenhaus Rating Reports“ haben verschiedene Szenarien für die Zukunft betrachtet. Sie unterscheiden zwischen einem Basisszenario und dem Szenario „Koalitionsvertrag“. Das Basisszenario bildet die Maßnahmen des KHVVG sowie den Wegfall der Corona-Hilfen und der Zahlungen aus dem Härtefallfonds ab. Durch die angestoßenen Strukturveränderungen des KHVVG ist mittel- und langfristig mit Effizienzverbesserungen zu rechnen. Die Zahl der Krankenhäuser mit einem Jahresverlust könnte von 56 Prozent im Jahr 2024 auf unter 30 Prozent bis zum Jahr 2030 sinken und danach weiter zurückgehen. Im langjährigen Mittel zwischen 2007 und 2019 lag der Wert bei 25 Prozent.
Das Szenario ,Koalitionsvertrag' berücksichtigt die geplanten Maßnahmen der neuen Bundesregierung. Darin sind die für 2025 und 2026 vorgesehenen einmaligen Hilfen in Höhe von 2,5 bzw. 1,5 Milliarden Euro erhalten – diese sind inzwischen auch im Bundeshaushalt vorgesehen und sollen ab dem 1. November 2025 für ein Jahr über einen Rechnungsaufschlag in Höhe von 3,45 Prozent für alle somatischen und psychiatrischen Krankenhäuser ausgezahlt werden. Der Anteil der Kliniken mit Jahresverlusten könnte so auf 23 Prozent im Jahr 2025 und 25 Prozent im Jahr 2026 zurückgehen – Werte, die dem historischen Durchschnitt entsprächen. Da diese Hilfe jedoch 2027 ausläuft und wichtige Strukturreformen abgeschwächt würden, dürfte der Anteil der Kliniken mit Jahresverlusten bis 2030 wieder auf etwa 34 Prozent wachsen.
Hoher Reformbedarf
Neben den deutschen Krankenhäusern stecken auch die gesetzliche Krankenversicherung und der Gesundheitsfonds in großen Schwierigkeiten. Beide machten im Jahr 2024 zusammen fast zehn Milliarden Euro Verlust, weshalb die Beiträge zur GKV deutlich angehoben werden mussten. Weitere Steigerungen sind laut der Autoren zu erwarten. Wenn sich nichts ändert, könnten sich die Sozialabgaben von derzeit 42 Prozent bis zum Jahr 2035 auf über 50 Prozent des Bruttolohns erhöhen. Das würde viele Beschäftigte über die Zumutbarkeit belasten und Unternehmen aus Deutschland vertreiben. Um das zu verhindern und die Versorgung zu sichern, seien grundlegende Reformen dringend erforderlich, so die Autoren des Reports.
Weniger Behandlungen sollten demnach das oberste Ziel sein. Dafür brauche es eine bessere Steuerung der Patienten – etwa durch ein Primärarzt- bzw. Primärversorgungssystem, das durch Leitstellen und die elektronische Patientenakte unterstützt wird. Einfache Fälle sind dann über die Basisversorgung, komplexe Behandlungen hingegen von Spezialisten abzudecken, unnötige Fälle gilt es ganz zu vermeiden.
Insgesamt braucht das Gesundheitswesen laut der Autoren mehr Gestaltungsfreiheit, damit gute Ideen vor Ort umgesetzt werden können – zum Beispiel Ansätze für mehr Ambulantisierung, bessere Prävention oder den Einsatz von Patientenlotsen. Um neue Konzepte einfacher testen zu können, schlagen die Verfasser ,Innovationsräume' vor. Dort sollen bestehende Regeln ausgesetzt und Neues erprobt werden. Als Beispiel wird das Regionalbudget genannt: Regionen bekommen ein festes Budget und stehen bei der Versorgung im Wettbewerb miteinander. Eine Sonderanalyse im Rating Report zeigt, dass sich besonders manche Regionen in Sachsen, Thüringen und Baden-Württemberg für ein solches Modell eignen würden, da dort wenige Krankenkassen einen hohen Marktanteil auf sich vereinen.
Bauen braucht zu viel Zeit
Einen weiteren wichtigen Punkt sehen die Studienautoren beim Bau neuer Krankenhäuser und anderer Versorgungseinrichtungen: Das Bauen dauere in Deutschland viel zu lange. Von der Beantragung bis zur Fertigstellung würden schnell zehn Jahre vergehen. Doch In dieser Zeit müssen alte Standorte weitergeführt werden. Die Personalsuche werde dadurch nicht einfacher und die Qualität der Versorgung eher schlechter als besser.
Um die für den Umbau der Kliniklandschaft mit dem Transformationsfonds bereitstehenden 50 Milliarden Euro gut einzusetzen, brauche es ein Beschleunigungsgesetz – ähnlich wie beim Bau der LNG-Terminals. Baugenehmigungen sollten bundesweit gelten, Bauordnungen vereinheitlicht und Anträge digital abgewickelt werden. Wird über einen Antrag nicht innerhalb von sechs Monaten entschieden, soll er automatisch als genehmigt gelten. Zudem wäre es sinnvoll, Fördermittel pauschal zu vergeben, um die Antragsbürokratie zu verringern.
Datengrundlage der einundzwanzigsten Ausgabe des ,Krankenhaus Rating Reports' ist eine Stichprobe von 442 Jahresabschlüssen aus dem Jahr 2023 sowie eine Sonderauswertung von 124 geprüften Jahresabschlüssen aus dem Jahr 2024, die in Zusammenarbeit mit dem Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsunternehmen Solidaris entstand. Der Report wurde gemeinsam vom RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung und der Institute for Healthcare Business GmbH (hcb) in Kooperation mit der Bank im Bistum Essen (BIB) erstellt.
