Sektorengrenzen überwinden – aber wie?

Wie die Sektorengrenzen im Gesundheitswesen überwunden werden könnten, damit beschäftigt sich die neueste Stellungnahme der ,Regierungskommission Krankenhaus‘. Gerade bei niedergelassenen Ärzten rufen die Autoren damit Kritik hervor.

Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach und Prof. Tom Bschor, Leiter der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung (v. r.) im Sana Klinikum in Berlin zur Übergabe der zehnten Stellungnahme der Regierungskommission am 3. März 2024. ©Xander Heinl/BMG


Damit, wie die Sektorengrenzen im deutschen Gesundheitswesen zu überwinden wären, beschäftigt sich die zehnte Stellungnahme der ,Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung‘. In einem ersten Schritt sollen dazu kleinere Krankenhäuser (von der Kommission, wie bereits in einer früheren Stellungnahme, ,Level Ii-Kliniken‘ genannt) in der Fläche verstärkt ambulante Leistungen anbieten können, später ein Primärarztsystem aufgebaut und perspektivisch die Versorgung regional und gemeinsam für den ambulanten und den stationären Bereich geplant werden. Als Ziele der ,Überwindung der Sektorengrenzen des deutschen Gesundheitssystems‘ betitelten Empfehlung nennen die Autoren unter anderem eine abgestimmte/gemeinsame Planung der Gesundheitsstrukturen, den Abbau ineffizienter Doppelstrukturen und eine Senkung der Zahl vollstationärer Behandlungen, die auch ambulant oder teilstationär erbracht werden könnten. Auch Bürokratieabbau, die Angleichung der Vergütung für vergleichbare medizinische Leistungen, die Stärkung der nichtärztlichen Berufsgruppen und der interprofessionellen Versorgung und die Stärkung der Primärärzte werden als Ziele genannt.

Die Krankenhäuser für sektorenübergreifende Versorgung (Level Ii), die schon in der dritten Stellungnahme der Kommission Erwähnung fanden, werden im vorliegenden Entwurf für das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) ,sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen‘ genannt. Diese Einrichtungen sollen vorrangig ambulante Behandlung anbieten und zumindest zum Teil nach Tagespauschalen abrechnen. Geplant werden sollen sie von den Bundesländern, bei Unterversorgung einspringen und ambulante Leistungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) abrechnen. Mit den KVen sollen die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen Budgets aushandeln, um für bislang stationär erbrachte Behandlungen die Vergütung als ambulante Leistungen auch in nicht unterversorgten Gebieten zu regeln. Den Leistungskatalog der Krankenhäuser für sektorenübergreifende Versorgung sollen die Selbstverwaltungspartner in Positivlisten definieren. Die Standorte der neuen Einrichtungen sollen Platz für weitere Gesundheitsangebote wie Apotheken, Arztpraxen, MVZ, Gesundheitskioske, Sanitätshäuser und andere Gesundheitsberufe bieten. Kurzfristig könnten auch Institutsambulanzen in weiteren Fachgebieten aufgebaut, die Hybrid-DRG weiterentwickelt sowie das Belegarztsystem ausgebaut werden, schlagen die Experten der Regierungskommission vor.

Als Mittel- und langfristige Maßnahmen sollen regionale Gremien unter Landesvorsitz aufgebaut werden, die ambulante und stationäre Versorgung gemeinsam planen. Weiterhin soll ein Primärarztsystem (aus Allgemeinmedizinern, Internisten, Pädiatern, Gynäkologen, Psychiatern) aufgebaut werden, welches zur Steuerung der Gesundheitsversorgung und dem Abbau der doppelten Facharztschiene beitragen soll. Die flächendeckende Versorgung soll, so die Vorschläge der Kommission, durch qualifiziertes Pflegefachpersonal mit weitgehenden Kompetenzen (bei einer Einschränkung des Arztvorbehalts) sichergestellt werden – das geplante Pflegekompetenzgesetz, dessen Grundzüge schon vor einer Weile vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) umrissen wurden, zielt in diese Richtung. Perspektivisch sollten, so die Kommission, für Versorgungsaufträge für bestimmte Regionen/Bevölkerungsgruppen Regionalbudgets vergeben werden.

Zu den Besonderheiten der Level Ii-Krankenhäuser zähle, so die Autoren, dass die stationären Betten in der Regel nicht Leistungsgruppen oder Fachabteilungen zugeordnet sein sollen. Zur Sicherung der Behandlungsqualität sollen von den Selbstverwaltungspartnern, z. B. im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), Personal- und andere Strukturqualitätsvorgaben für Level Ii-Krankenhäuser ausgearbeitet werden. Auf die Ausarbeitung dieser Vorgaben sei aber nicht zu warten, Level Ii-Krankenhäuser sollten vielmehr bereits vor dem Vorliegen dieser Kriterien in Betrieb genommen werden, heißt es in dem Papier. Die Häuser könnten durch entsprechend qualifizierte Pflegepersonen geleitet und die kontinuierliche Arztpräsenz vor Ort nachts durch eine Rufbereitschaft ersetzt werden.

Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach (SPD) betonte anlässlich der Veröffentlichung, dass ambulante und stationäre Versorgung besser aufeinander abgestimmt werden müssten. Unnötige Krankenhausaufenthalte, fehlende Abstimmung zwischen Arztpraxis und Klinik sowie unnötiger Personaleinsatz seien weder im Interesse der Patienten noch der Behandelnden und schon gar nicht im Interesse der Gemeinschaft. „Ein ineffizientes System können wir uns nicht mehr leisten“, sagte er. Er ließ auch anklingen, dass das BMG jetzt intensiv prüfen werde, welche der neu vorgelegten Empfehlungen ins KHVVG oder ins Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) einfließen könnten – das letztgenannte war ja gerade erst um die weiter oben genannten Gesundheitskioske und weitere Regelungen ,erleichtert‘ worden.

Scharfe Kritik von BÄK und KBV

Bundesärztekammer-Präsident Dr. Klaus Reinhardt sagte nach der Veröffentlichung der Stellungnahme, es werde mehr und mehr zu einem Problem, dass die mit Wissenschaftlern besetzte Regierungskommission Politikempfehlungen abgebe, ohne über das notwendige Versorgungswissen aus Klinik und Praxis zu verfügen. „Eklatant deutlich wird dies in ihrer aktuellen Stellungnahme zur sektorenübergreifenden Versorgung.“

Die Kommission wärme mit ihren Äußerungen über die „doppelte Facharztschiene“ eine Debatte der Vergangenheit auf und stelle leichtfertig die ambulante fachärztliche Versorgung in Deutschland in Frage. Worin die behauptete Ineffizienz dieser Versorgung liegen solle, lasse die Empfehlung völlig im Dunkeln. Die Kommission verkenne außerdem, dass es schon heute zahlreiche Formen der Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern gebe. Wirklich neue Vorschläge, wie diese Zusammenarbeit erleichtert und gestärkt werden könne, suche man in dem Papier vergeblich.

Reinhardt wörtlich: „Es ist bedauerlich, dass die Kommission auch mit dieser Empfehlung bei ihrer Linie bleibt, den Dialog mit denjenigen zu vermeiden, die für die Versorgung im ambulanten wie stationären Bereich stehen. Das führt zu Empfehlungen, die an der Versorgungsrealität total vorbeigehen.“ Er kritisierte auch die im Papier angedeutete mögliche Abschaffung der wirtschaftlich selbstständigen fachärztlichen Tätigkeit – dies würde einen massiven Paradigmenwechsel weg von einem individualisierten Arzt-Patienten-Verhältnis hin zu staatlich organisierten Strukturen bedeuten.

Zi vermisst empirische Grundlage

Auch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) reagierte promt auf die Veröffentlichung. Dessen Vorstandsvorsitzender, Dr. Dominik von Stillfried, sieht das Fehlen einer ausreichenden empirischen Grundlage für das Papier der Regierungskommission. So werde bei der Forderung, die sogenannte ‚doppelte Facharztschiene‘ abzubauen, völlig außer Acht gelassen, dass die allermeisten Krankenhäuser, insbesondere in ländlichen Regionen, die Breite der fachärztlichen Versorgung gar nicht anbieten würden. „So sind etwa im niedergelassenen Bereich derzeit etwa sechsmal mehr Fachärztinnen und -ärzte für Augenheilkunde, dreimal mehr für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde sowie doppelt so viele Gynäkologinnen und Gynäkologen tätig wie an den Kliniken. Zudem sind Krankenhäuser in der Regel nicht darauf ausgerichtet, Patientinnen und Patienten ambulant zu versorgen.“ Eine aktuelle Studie der Rhön-Stiftung komme zu dem Schluss, dass die ambulante Leistungserbringung durch Krankenhäuser bislang in der Regel ‚nebenher‘ erfolge. Dies gelte für organisatorische wie auch ökonomische Aspekte. Kliniken hätten demnach häufig keinen vollständigen Überblick darüber, welche ambulanten Leistungen wie und in welchem Umfang in der eigenen Institution erbracht würden. Tatsächlich könnten nach Zi-Auswertungen viele Krankenhäuser ihre (stationären) Versorgungsangebote ohne die Mitwirkung niedergelassener Fachärztinnen und -ärzte gerade in weniger gut versorgten Regionen nicht umsetzen, so von Stillfried.

Die Statistik der Bundesärztekammer zeige, dass die Zahl der Ärzte in den Klinken seit Jahren weitaus stärker steige als in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, wo künftig Versorgungsengpässe zu erwarten seien. Dagegen werde im stationären Bereich mit einem strukturellen Fallzahlrückgang und Kapazitätsanpassungen gerechnet. „Eine gemeinsame sektorenübergreifende Planung sollte daher eher Überkapazitäten in wirtschaftlich kaum tragfähigen Krankenhäusern in die ambulante Versorgung steuern, damit die Sicherstellung mit insgesamt knappen Personalressourcen ohne Doppelstrukturen gelingen kann“, so von Stillfried.

Der Vorschlag der Kommission, dass Krankenhäuser zusätzlich zu den bestehenden Möglichkeiten noch für weitere Indikationen die Möglichkeit erhalten sollen, spezielle ‚Institutionelle Ii-Ambulanzen‘ einzurichten, gehe exakt in die falsche Richtung, sagte der Zi-Vorstand. Ein wesentlicher Schritt in die richtige Richtung wäre aus Sicht des Zi die Stärkung der sektorengleichen Vergütung gemäß § 115f SGB V. Anstatt das Preisgefälle bei ambulant erbringbaren Leistungen zwischen der stationären und der ambulanten Versorgung weiter zu zementieren, müsse es aufgelöst werden, um Doppelstrukturen zu vermeiden.

Unterstützung von Seiten des Zi findet die Empfehlung der Kommission, das Primärarztsystem auszubauen und ihm eine stärkere steuernde Funktion zuzuweisen. Von Stillfried: „Dies dürfte jedoch auch eine verbindliche Einschreibung in Hausarztpraxen erfordern. Zugleich empfiehlt die Kommission allerdings, eine flächendeckende Versorgung durch angemessen qualifizierte Pflegefachpersonen (z. B. Advanced Nurse Practitioner) aufzubauen, die zwar in enger Kooperation mit den Primärärztinnen und -ärzten, aber gleichzeitig selbständig und unabhängig sowie ohne Arztvorbehalt die wohnortnahe Versorgung insbesondere chronisch kranker Menschen übernehmen. Somit bleibt offen, wer eigentlich am Ende faktisch und formal in der Lage wäre, die Versorgung einzelner Patientinnen und Patienten zu steuern.“

Zustimmung und Kritik von der DGIV

Überwiegend zustimmend, aber auch mit deutlicher Kritik kommentierte die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen (DGIV) die Stellungnahme. „Das gleich an erster Stelle genannte Ziel der Kommission, nämlich eine ‚abgestimmte oder gemeinsame Planung der Gesundheitsstrukturen‘, ist tatsächlich eine DGIV-Forderung nahezu der ersten Stunde“, so der DGIV-Vorstandsvorsitzende Prof. Dr. mult. Eckhard Nagel. Allerdings lasse sich vor dem Hintergrund von demografischem Wandel und medizinischem Fortschritt umso weniger erklären, warum der eigentliche Vorteil dieser Entwicklung, auch komplexe Versorgungsherausforderungen zunehmend ambulant durchzuführen, nun gerade zulasten der vertragsärztlich niedergelassenen Ärzte gehen solle. „Aus medizinischer Sicht erschließt sich mir die Logik dieses Vorgehens nicht“, so Nagel. Die Krankenhauskommission habe ihre Ideen vor allem und fast ausschließlich vom Krankenhaus her gedacht. Das Potenzial der in letzter Zeit deutlich potenter gewordenen und politisch auch geförderten Versorgungsstrukturen der Vertragsärzteschaft wie z.B. Praxiskliniken, Belegärzte oder integrierte Versorgung werde auf diese Weise dramatisch übergangen.

„Am Ende der Entwicklung stellt sich die Krankenhauskommission, wenn ich es richtig sehe, ein Primärarztsystem vor, das von regionalen medizinischen Versorgungszentren flankiert wird. Das kann man so machen, dann sollte man diese Aufteilung aber auch so benennen und an diesen Zentren tatsächlich alle Gesundheitsgewerke – ambulant/stationäre Versorgung, Apotheken, Sanitätshäuser bis hin zu Pflege und Reha – gleichberechtigt teilhaben lassen“, so Nagel. Aufgabe der Politik wäre es dann, die finanziellen und sozialrechtlichen Rahmenbedingungen so auszugestalten, dass alle eingebundenen Parteien damit gut leben könnten. „Die Kommission liefert mit ihrer Stellungnahme wichtige Ideen für eine Umsetzung in diese Richtung, von der tatsächlichen Realisierung einer wirklich integrierten Versorgungswelt sind wir allerdings noch weit entfernt“, so der Befund des DGIV-Vorsitzenden.

SpiFa sieht ,Lobbypapier‘ der Universitätsmedizin

Der Spitzenverband Fachärztinnen und Fachärzte Deutschlands (SpiFa) zeigte sich in einer ersten Reaktion „fassungslos“ über die zehnte Stellungnahme. „Die Ergebnisse der Kommission sind ein Produkt aus gravierenden Fehlannahmen und einer einseitigen Interessenvertretung der Universitätsmedizin. Die Kommission zeigt sowohl bei ihrer Analyse rein aus der Sicht von (Universitäts-)klinikern als auch in ihren Folgerungen eine erschreckende Distanz zur realen Versorgung. Sie unterstellt, es gäbe eine echte ‚doppelte Facharztschiene‘, also zweimal das gleiche, wie es das Wort suggeriert“, so der Vorstandsvorsitzende des SpiFa, Dr. Dirk Heinrich. Sinnvolle Vorschläge wie eine Stärkung der Ambulant-Spezialfachärztlichen-Versorgung, der Ausbau des Belegarztwesens und eine Ausweitung der Hybrid-DRG würden in dem Papier der Regierungskommission leider untergehen.

Die zehnte Stellungnahme der Regierungskommission steht hier zum Herunterladen zur Verfügung.

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